También te puede interesar

Las enfermedades oncológicas cuentan con diferentes formas de financiamiento.

Algunas están explícitamente contempladas dentro del GES (Garantías Explícitas en Salud) y las restantes tienen cobertura CAEC (Cobertura Adicional por Enfermedades Catastróficas) en el sistema de salud privado.

1. GES

¿Cuáles son los problemas de salud oncológicos contemplados en GES?

  • 3 Cáncer Cervicouterino
  • 4 Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos
  • 8 Cáncer de Mama en personas de 15 años y más
  • 14 Cáncer en menores de 15 años
  • 16 Cáncer de Testículo en personas de 15 años y más
  • 17 Linfomas en personas de 15 años y más
  • 27 Cáncer Gástrico
  • 28 Cáncer de Próstata en personas de 15 años y más
  • 45 Leucemia en personas de 15 años y más
  • 70 Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
  • 71 Cáncer de Ovario Epitelial
  • 72 Cáncer Vesical en personas de 15 años y más.
  • 73 Osteosarcoma en personas de 15 años y más

¿Qué es GES?

Son las Garantías Explícitas en Salud que aseguran Garantías de Acceso, Calidad, Oportunidad y Protección Financiera a 80 problemas de salud definidos por la Ley No 19.966 y en Decreto Nº 1/10 que son otorgadas siempre y cuando sean tratadas dentro del territorio nacional, en una Red Cerrada de Prestadores, definida por la Isapre.

¿Cómo se incorpora el GES en el Plan de Salud?
La cobertura queda constituida por: Plan de Salud Complementario + GES (Lo que se encuentra garantizado por ley).

¿Qué hacer frente a un problema de salud cubierto por GES?
Al momento de la sospecha o diagnóstico médico de algún problema de salud, cubierto por GES, debe solicitar la cobertura GES en cualquiera de las sucursales de su Isapre, adjuntando el formulario de notificación GES otorgado por el médico que le diagnosticó la patología. Deberá firmar el formulario N° 10, el que contendrá sus datos, los del problema de salud GES, la fecha de su solicitud y el prestador asignado. Es indispensable que realice este trámite para poder acceder a la cobertura GES, ya que es necesario que su Isapre tome conocimiento de esta solicitud y pueda entonces asignarle el prestador de salud de su red.

¿Dónde se otorgan las prestaciones del GES?
El GES sólo se otorga dentro de un conjunto de prestadores que conforman la Red GES de su Isapre, la que se ubica solamente dentro del territorio nacional. La hospitalización se debe realizar en Modalidad Institucional, en habitación pluripersonal y con médicos de Staff. La Isapre asigna al prestador GES, de acuerdo a la enfermedad del beneficiario.

¿Qué cobertura otorga el GES?
La ley establece un copago máximo por cada canasta o grupo de prestaciones de cada patología, que es equivalente al 20% del Arancel de referencia establecido por el Ministerio de Salud. Estos copagos se suman y no pueden superar el “Deducible GES”, por lo tanto nunca se pagará más que ese monto establecido.

¿A cuánto equivale el Deducible GES?
En caso de una patología, el deducible equivale a 29 cotizaciones pactadas mensuales con un máximo de UF 122. Se cobrará este deducible únicamente cuando haya sólo prestaciones GES, entonces por ejemplo, para un beneficiario que paga mensualmente 0,98 UF, el deducible GES será de 28,42 UF ($ 649.473 aproximadamente) y por lo tanto, este es el monto máximo que pagará. En el caso de existir más de una patología o dos beneficiarios con GES, el deducible será grupal y equivalente a 43 cotizaciones mensuales pactadas con un máximo de UF 181.

¿Qué es el deducible GES CAEC?

Cuando en una cuenta hay prestaciones que no están garantizadas explícitamente en las canastas GES y que son parte del mismo evento GES, se activa automáticamente el deducible GES CAEC, el cual equivale a 30 cotizaciones pactadas con un mínimo de UF 60 y un máximo de UF 126. Los copagos acumulados en GES se suman al deducible GES – CAEC.

2. CAEC

¿Qué es la CAEC?

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es una cobertura que tiene por finalidad aumentar los beneficios del plan complementario de salud, en el ámbito de prestaciones hospitalarias, realizadas en el país y en una red cerrada de prestadores. La CAEC es un beneficio adicional al Plan de Salud otorgado por las Isapres.

¿Cuándo aplica la CAEC? Cuando se trate de enfermedades de alto costo que signifique que el beneficiario tenga que pagar un monto superior al deducible y que no estén consideradas dentro de las 80 patologías GES.

¿Qué es el deducible? El deducible es la suma de los copagos que corresponden a un mismo diagnóstico o enfermedad, que tendrán que ser acumulados por el beneficiario, para poder acceder a esta cobertura adicional.

¿Qué es el copago? El copago es la diferencia entre el valor de la prestación cubierta por el Plan de Salud y la bonificación que otorga el plan, es decir, lo que le corresponde pagar al afiliado. ¿Todos los copagos se contabilizan para el deducible? No, sólo los copagos que tienen origen en un gasto hospitalario asociado a la patología CAEC y los ambulatorios especificados en la normativa vigente (quimioterapia, radioterapia, drogas inmunosupresoras), realizados en la Red CAEC indicada por la Isapre.

¿Qué valor tiene el deducible? o ¿a cuánto equivale el deducible? ¿y cuánto dura? El deducible es anual y equivale a 30 veces lo que el afiliado tiene pactado como cotización en su Plan de Salud, con un mínimo de UF 60 y un máximo de UF 126; es decir, que un afiliado que paga 1,5 UF, tendría un deducible de 45 UF, pero como hay un deducible mínimo establecido, entonces sería de 60 UF ($ 1.371.160 aproximadamente).

¿Cómo y dónde se solicita este beneficio? Este beneficio se gestiona mediante la Solicitud de Ingreso a la Red Catastrófica, en cualquier sucursal de su Isapre.

¿Dónde se otorgan las prestaciones del beneficio CAEC? La CAEC sólo se otorga dentro de un conjunto de prestadores que conforman la Red CAEC de su Isapre, la que se ubica solamente dentro del territorio nacional. La hospitalización se debe realizar en Modalidad Institucional, en habitación pluripersonal y con médicos de Staff. La Isapre asigna al prestador CAEC, de acuerdo al diagnóstico o enfermedad del beneficiario.

¿Qué pasa si el beneficio CAEC es utilizado por más de un beneficiarios del grupo familiar? En los casos en que más de un beneficiario del grupo familiar solicite CAEC, o el mismo beneficiario presente más de una enfermedad catastrófica, el deducible total equivale a 43 veces su cotización pactada, con un máximo de UF 181.

¿Qué sucede si mi enfermedad es preexistente? Ante las enfermedades preexistentes declaradas, no es aplicable el beneficio CAEC durante el período de restricción establecido por la Isapre (18 meses). En caso de enfermedades preexistentes no declaradas a la Isapre, el beneficio CAEC no se otorgará.

¿Qué enfermedades o prestaciones no cubre la CAEC?

  • Prestaciones incluidas en las Garantías Explícitas de Salud (GES).
  • Exclusiones establecidas en su Plan de Salud o prestaciones que no están detalladas en el Arancel de su Plan de Salud.
  • Hospitalizaciones derivadas de tratamientos cosméticos o de embellecimiento.
  • Hospitalizaciones derivadas de enfermedades psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
  • Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
  • Tratamientos Odontológicos.
  • Prestaciones de tipo experimental.
  • Atención domiciliaria.
  • Cirugías programas y sus complicaciones realizadas fuera de la Red, mientras no se incorpore a la Red.
  • Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida sus complicaciones y secuelas, salvo lo indicado en el numeral 9 de la circular CAEC 7/2005.
  • Cualquier tratamiento posterior a un tratamiento de obesidad que tenga carácter de cosmético.
  • Prestaciones fuera del territorio nacional y fuera de la Red CAEC.
  • Prestaciones y medicamentos ambulatorios a excepción de las drogas inmunosupresoras en caso de trasplante, radioterapia, drogas citotóxicas aplicadas en caso de quimioterapias, medicamentos coadyuvantes de las quimioterapias que están considerados en los programas del Ministerio de Salud.
  • Medicamentos e insumos no registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP).
  • Prestaciones homologadas, es decir, reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato de salud.

Recomendaciones Generales

Infórmese acerca de la Red de Prestadores de su Isapre. Conozca los requisitos y condiciones para que operen los beneficios GES y CAEC e infórmelo también a las personas con las que vive, a fin que opten por decisiones adecuadas en caso de urgencia. Dé aviso a su Isapre, tanto en casos de hospitalización programada, como de urgencia, para activar las coberturas GES o CAEC, según corresponda. Si es una hospitalización programada, hágalo por lo menos una semana antes de ingresar. Si se trata de una urgencia, actívelo al momento mismo de su ingreso al establecimiento médico o al día hábil siguiente. El beneficio debe solicitarse directamente a la Isapre y no al prestador, completando el formulario correspondiente.

3. Seguro Oncológico

Próximamente.